KAÇAK NEDİR ?
Kaçak durumu, yara iyileşmesi ile kesilip dikilen dokuların kaynaşmaması sonucu mide veya barsak içeriğinin karın boşluğuna doğru akıp orada iltihabi reaksiyona neden olmasıdır. Bu sorun tüm mide-barsak sistemi ameliyatlarından sonra görülebilecek bir problemdir. Bariatrik ameliyatlar sonrası görülen kaçağın nedeni ya mide iç basıncının artması ya da doku iyileşmesinin bozulması sonucu zımba hattının ayrışmasıdır. Mide iç basıncı hastanın bir seferde içebileceğinden daha fazla miktarda sıvı alması, katı gıda tüketilmesi ya da gazlı içecek içilmesine bağlı artabilir. Yara iyileşmesindeki bozulmanın nedenleri ise hastanın genel sağlık durumuna veya cerrahi nedenlere bağlı olabilir. Hastanın şeker hastalığı, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği, vitamin ve mineral eksiklikleri, bağ dokusu hastalıkları gibi tablolara sahip olması ya da sigara kullanımı yara iyileşmesini bozarak kaçağa neden olabilir. Cerrahın ameliyat esnasında dokulara özen göstermemesi, dokunun kanlanmasını bozması ya da gereğinden seyrek yahut sık dikmesi kaçak nedeni olabilir.
Kaçak durumu, geliştiği zaman karın boşluğu içine geçen tükrük ve mide salgıları ile ağız yolu ile alınan gıdalar, karın boşluğu içinde apseye neden olurlar ve apse karın zarını uyarır. Bu nedenle kaçağı olan hastalarda karın zarı iltihabının belirtileri olan karın ağrısı, ateş yüksekliği, bulantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık gibi belirtiler ortaya çıkar. Her yaşanan karın ağrısı, bulantı ve kusma, kaçak durumuyla ilişkilendirilmemlidir. Görünen bu belirtiler sadece karın zarı iltihabının değil, barsak iltihabı, kadın yollarının ve idrar yollarının iltihabı, böbrek taşı, akciğer alt bölgelerindeki iltihabi durumlar, ya da kalbin alt yüzünü tutan enfarktüsler gibi birçok hastalığın ortak belirtileridir. Bu tür şikayetlerle karşılaşıldığında en önemli şey bu belirtilerin şiddetinin hastayı, hekime gitmeye zorlayacak kadar fazla olup olmadığıdır.
Bariatrik cerrahi öyküsü olan bir hastada bahsi geçen belirtiler var ve muayenede karın zarı iltihabı bulguları tespit edilmiş ise eğer kaçak öntanısını doğrulamak için başvurulacak görüntüleme işlemi bilgisayarlı tomografidir. Tomografi çekimi öncesinde hastaya, suda eriyen bir kontrast madde içirilir ve tomografi çekilir. Kaçak varlığında bu kontrast maddenin mide-barsak sistemi dışına sızdığı görülürse tanı doğrulanmış olur. Böyle bir durumda ilk yapılması gereken hastanın ağızdan beslenmesinin kesilmesi ve damar yoluyla beslenmesi sağlanmalıdır. Böylece ilk etapta fazla sıvı ve gıda artığının karın boşluğu içine kaçmasına engel olunur. Mide asit salgısını da azaltıp karın içine kaçan asit miktarını azaltılmaya çalışmak için Pantpas benzeri mide asit salımını engelleyen ilaçlar verilmelidir. Karın zarı içindeki iltihabi reaksiyonu baskılamak için de antibiyotikler damar yolundan verilir.Tomografide görülen apse poşu dışarıdan kateter konularak boşaltılabilecek bir büyüklükte ise ultrason ya da tomografi eşliğinde bu apseyi boşaltacak bir kateter apse kavitesi içine yerleştirilir. Apse drenajı yapıldıktan sonra,hastanın ameliyatının üzerinden 14 günden daha az bir süre geçmiş ise, zımba hattındaki iyileşme hattının yeterince kuvvetlenmesi beklenir. Bu süreçte kateterden gelen günlük akıntı miktarı giderek azalıyor ise beklemeye devam edilebilir ki olguların nerede ise dörtte biri sadece drenaj işlemi ile kapanır. Kendiliğinden kapanma eğilimi yoksa 14. Günü dolduran hastalarda endoskopik muayene yapılarak kaçak yeri ve büyüklüğü belirlenir. Hastanın ağızdan beslenebilmesi için endoskop ile kaçak hattını kapatacak kaplı stentler, klip uygulamaları ya da internal drenajlar yapılabilir. Eğer bu yöntemlerle de kaçak kapanmaz ise ikinci bir cerrahi müdahale gerekebilir ki bu çok düşük bir ihtimaldir. Deneyimli merkezlerde kaçak oranı %1’in; kaçak nedeni ile ikincil cerrahi oranı ise binde birin altındadır.
Kaçak riski ihtimali hastanın midedeki zımba hattında iyileşme devam ettiği için gün be gün azalan bir durumdur. Günümüzde kaçakların birçoğu, akut kaçak dediğimiz tiptedir ve ilk 3 gün içinde olur. Buna rağmen literatürde bildirilen en geç kaçak 18. aydadır. Ancak bu spekülatif bir tanıdır. Çünkü bu hastanın bir hafta kadar önceki süreçteki endoskopisi bilinmemektedir. Yani bu hastada zımba hattında bir ülser vardı ve delindi mi bilinmemektedir. 18. Ay yara iyileşmesinin nerede ise tümü ile sonlandığı bir dönemdir. Kesilip dikilen hiçbir doku eski kuvvetini %100 kazanmaz. Birinci ay sonunda %80, 6. Ayda %92, 12. Ayda %98’ini kazanır. Birinci ayda ulaşılan %80 kuvvet çok iyi bir rakamdır. Kaçak oluşabilecek süreyi güvenle tamamlayabilmek için hastanın mide iç basıncını artıracak şekilde hızlı sıvı içmemesi , gazlı içecek tüketmemesi, birinci ayı dolana kadar katı gıda almaması gerekmektedir.
Doç.Dr. Cüneyt KIRKIL