BariatriClinic

REVİZYONEL CERRAHİ

​

Merhabalar,

Geçtiğimiz günlerde sleevegastrektomi sonrası kilo almaya başlayan bir hastanın “ben midemin tamamını aldırmak istiyorum” demesi üzerine bu yazıyı kaleme alma ihtiyacı hissettim. Ameliyat sonrası iki saati bulan, hatta çoğu zaman geçen, bilgilendirme toplantıları yapan bir ekip olmamıza rağmen şişmanlık ameliyatlarının felsefesini iyi açıklayamadığımız kanaatindeyim. Bu nedenle toplantılarda sizlerle konuştuğumuz bazı hususları tekrar hatırlatıp sonrasında ikincil ameliyatlar hakkında bazı bilgiler paylaşacağım.

Kilo alma veya kilo vermenin temel formülü oldukça basit aslında. Kişinin günlük aldığı ve harcadığı kalori arasındaki fark, o kişinin kilo alma veya kilo verme hızını belirliyor. Elbette aldığınız kalori miktarını diyetlerle de kısıtlamak mümkün. Ancak kilo vermek, özellikle de kısa sürede çok kilo vermek için yapılan düşük kalorili diyetler uzun dönem sürdürülebilir olmuyor. Kişi kendine bir hedef belirliyor 10 kilo ya da 20 kilo vereceğim şeklinde. Bir kısmı bunda başarılı oluyor bir kısmı ise başarılı olamıyor. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, başarılı olanların ancak %2’si verdiği kiloyu uzun dönem muhafaza edebiliyor. Çünkü hasta istediği kiloya erişse bile çoğunlukla eski yaşam tarzına geri dönüyor. 20-30 yılın alışkanlıklarını öyle bir-iki aylık diyet döneminde değiştirmek pek mümkün olmuyor. Bu ameliyatlardan sonra kabaca dokuz ay süren kilo verme süresince temel hedefiniz yaşam tarzınızı değiştirmek olmalı. Çünkü başlangıçta da belirttiğim gibi bu ameliyatların hiç biri sihirli değnek değil. Her birinin farklı etki mekanizmaları var ve bu nedenle her birinden sonra uyulması gereken farklı kurallar mevcut. Biz bu ameliyatları kabaca üç grupta sınıflandırıyoruz:

1. Kısıtlayıcı ameliyatlar: tipik örnekleri geçmişte sık uygulanan mide bandı (kelepçe) ve tüp mide (sleevegastrektomi) ameliyatları. Bu ameliyatlarda temel hedef hastanın aldığı günlük gıda hacmini kısıtlamak böylece kalori girişini azaltmaktır. Ancak kişi düşük hacimle de yüksek kalori alabilir. Özellikle karbonhidrat ve yağdan zengin gıdalarla beslenme durumunda kişi düşük hacimde de yüksek kalori alabilir. Örneğin şekerli sıvılar (meyve suyu, kola, alkol) ya da yağdan zengin gıdalar (kızartmalar, cips, çerez, hamburger) gibi. Bu ameliyatlarda sindirim sisteminin yolu ve fizyolojisi değiştirilmediği için kişinin yaşayacağı vitamin-mineral eksiklikleri hafif ve genellikle geçici süreli olmaktadır.

2. Emilim bozucu ameliyatlar: tipik örnekleri bilyopankreatikdiversiyon (BPD) ve duodenalswitch (DS) olup bu ameliyatlardan sonra alınan gıdanın emilmesi için pankreas ve safra enzimleri ile karşılaştığı süre kısaltılacak şekilde gıdanın mide çıkışından sonraki ince barsağa geçiş yeri değiştirilir. Çünkü yediğimiz içtiğimiz gıdaların ince barsaktan emilebilmesi için bu enzimlerle temas etmeleri gerekir. Bu ameliyatlardan sonra hasta yüksek kalorili beslenmeye devam etse de yine kilo almayabilir. Ancak bu ameliyatların ağır bedelleri de vardır. Sadece kalori sağlayan gıdaların değil aynı zaman da vitamin ve minerallerin emilimi de bu ameliyatlardan sonra belirgin olarak azaltılmış olur. Bu nedenle bu ameliyatları olan hastalar, ömür boyu, günde 12-13 adet vitamin-mineral takviyesi kullanmak zorundadırlar.

3. Karma etkili ameliyatlar: sıklıkla bypass ameliyatları diye duyduğunuz bu ameliyatlarda da hem mide kapasitesi azaltılmakta hem de ameliyat tipine göre değişiklikler gösterse bile ince barsağın kabaca ilk 2 metrelik bölümü devre dışı bırakılarak emilim bir ölçüde azaltılmaktadır. Bu ameliyatlarda da vitamin-mineral emilimi kalıcı olarak bozulduğundan hasta günde 3-4 adet vitamin takviyesini ömür boyu kullanmak zorunda kalır. Karma etkili ameliyatlarda mide küçük bir cep haline getirildiğinde midenin kalan bölümü tüp mideden farklı olarak çıkarılmadığından teorik olarak iki dezavantaj daha içerir. Birincisi çıkarılmayıp arkada bırakılan mide cebinin endoskopik takibi mümkün değildir. İkincisi ise emilim bozucu ameliyatlarda da olduğu gibi endoskopik olarak on iki parmak barsağına ulaşma yolu ortadan kaldırıldığı için safra yollarına endoskopla ulaşma şansı dolayısı ile hastada ilerde yaşanabilecek safra yolu problemlerinde endoskopik tedavi şansı yitirilmiş olur.

Bir de bu temel sınıflandırmaya tam oturmayan ancak karma etkili diye nitelendirebileceğimiz bazı ameliyat tipleri daha var. Bu ameliyatlar ise, emilimi bozan unsurlar içeren ameliyat yöntemlerindehastaya yüklenen vitamin-mineral eksikliklerini engellemeyi hedefleyen yöntemler olup kan şekeri yüksekliği, kolesterol yüksekliği ya da tansiyon yüksekliği gibi metabolik sorunları düzenlemede oldukça etkili ameliyatlardır. Bunlar arasındailealinterpozisyon, transit bipartisyon ya da jejuno-ileal bypass gibi henüz çok yaygın kullanılmayan, ancak kısa ve orta dönemde etkinliklerinin iyi olduğunu bildiğimiz yöntemler mevcut.

Biz bu ameliyatların başarılarını değerlendirirken birden fazla sayıda kriteri göz önünde bulunduruyoruz. Ancak şişmanlık nedeni ile ameliyat olmuş bir kişide ameliyatın başarısını değerlendirmek için en önemli kriterlerden biri aşırı vücut kütlesi verme oranı (excessweightloss yüzdesi, %EWL) dediğimiz bir oran. Kısaca şöyle anlatayım. 160 cm boyunda 120 kg bir hasta düşünün. Bu kişinin vücut kitle indeksi (VKİ) 46,9 kg/m2’dir. Bu kişi, 64 kg vücut ağırlığına sahip olduğunda, ideal VKİ’nin üst sınırı olan 25 kg/m2’ye ulaşmış olacaktır. Bu nedenle aşırı vücut kütlesi 120-64=56 kg’dır. Teorik olarak, bir ameliyatın başarılı olarak kabul edilebilmesi için hastanın aşırı vücut kütlesinin en az %50’sini verdirip bunu uzun dönem devam ettirmesi gerektiği söylenir. Aynı hasta örneği üzerinden devam edecek olursak bu hastada yapılacak ameliyatın, 56/2=28 kg verdirip bunu devam ettirmesi halinde teknik olarak başarıdan söz edilebilir. Halbu ki gerçekte bu kişi 120-28=92 kg ağırlığında ve 35,9 kg/m2VKİ’nde bir obez olarak yaşamaya devam edecektir. Bizim için başarı ölçütü bu olamaz. Başarı için hedef, hastanın aşırı vücut kütlesinin tamamının verdirilmesi ve bunu devam ettirilmesi olmalıdır. Bu da ancak yaşam tarzının değiştirilmesi ile mümkün olabilir. Bu ameliyatların kilo verme üzerindeki etkisini, durgun suya atılmış bir taşın oluşturduğu halkalara benzetirim hep. Nasıl ki taşın düştüğü yerde oluşan dalgalar önce daha sıktır ve boyları yüksektir, sonra seyrekleşir ve boyları küçülür hatta bir noktada kaybolursa sizin de ameliyattan sonra kilo verme süreciniz buna benzer. Önce sık sık, her tartıya çıktığınızda kilo verdiğinizi görürsünüz, sonra kilo verme hızınız yavaşlar ve bir noktada tamamen durur. Verdiğiniz kilonun %10-15 kadarını geri alabilirsiniz. Önemli olan kilo vermenizin durduğu noktada verdiğiniz kiloyu muhafaza edebilmektir ve bunun yolu da hayat tarzınızı değiştirmiş olmaktan geçer. Zaman zaman kilo vermede geçici duraklamalar yaşayabilirsiniz. Özellikle kabızlığa ya da bayanlarda adet öncesi dönemde vücutta sıvı tutulumuna bağlı olarak tartıda kilo vermenizin durduğunu görebilirsiniz. Bu sizin moralinizi bozmasın ve kurallara uymaktan vaz geçmeyin. Siz kurallara uyduğunuz ölçüde kilo vermeye devam edeceksinizdir.

Obezite ameliyatlarının tarihçesine göz attığımızda bir kısmı başka bir ameliyat tipinin modifikasyonu şeklinde olan yirmi civarında ameliyat tipi görmekteyiz. Ameliyat tipinin fazla olması ilk bakışta ideal bir ameliyatın henüz bulunmadığının doğrudan işaretçisidir. Bu ameliyatlar farklılaşırken hedef ya daha iyi ve kalıcı bir sonuç elde etmek ya da bir ameliyat tipinde ortaya çıkan sorunlardan kurtulmak olmuş hep. Görülen o ki tüm dünya genelinde obezite cerrahisi geçiren hastaların neredeyse dörtte biri birincil ameliyatlarından sonra ikincil hatta bazen üçüncül ameliyatlara girmek zorunda kalmıştır. Obezite destek gruplarında, hatta bazen sağlık profesyonelleri arasında, bu ameliyatların tümününrevizyon ameliyatları olarak adlandırıldığını görüyoruz. Bu adlandırma teknik olarak bazen yanlış anlaşılmalara neden olabiliyor. Yeri gelmişken bu konuya da açıklık kazandıralım. İkincil ameliyatlarda eğer birincil ameliyat sonrasında ortaya çıkan bir teknik sorunu ortadan kaldırmak için birincil ameliyat tipi değiştirilmeksizin var olan sorun gideriliyor ise revizyon (gözden geçirip düzeltme), birinci ameliyat tipi değiştirilip farklı bir ameliyat tipine dönüştürülüyor ise konversiyon(dönüştürme), birincil ameliyat bozulup hastanın anatomisi eski haline getiriliyor ise redo (yenileme) olarak adlandırılmakta.

Ülkemizde yapılan ikincil cerrahi girişimlerin nedenleri ile ilişkili sağlıklı veriler bulunmamakla birlikte kendi yaptığımız ikincil ameliyatlarda gördüğümüz kadarı ile en sık neden kilo geri alımı. Kilo geri alımı olan hastalarda ilk dikkat edilmesi gereken husus birincil ameliyatın teknik olarak başarılı olup olmadığı. İkinci husus ise hastanın yaşam tarzını değiştirip değiştiremediği. Bu iki konu, hasta için tercih edilebilecek cerrahi yöntemleri belirlemede önem arz ediyor. Örnek olarak daha önce sleevegastrektomi geçirmiş bir hastada kilo alma nedeni ile ikincil bir ameliyat planlanırken sorun geride bırakılmış mide hacmi normal olup hastanın beslenme ile ilgili kurallara uymaması ise ikincil ameliyatta emilimin bozulması hedeflenir. Aksine, temel sorun geride bırakılmış midenin büyüklüğü ise yeniden bir sleevegastrektomi yaparak mide hacmini kısıtlamak da cerrahi yöntem seçiminde alternatifler arasına girebiliyor. Bu nedenle ikincil ameliyat gerektiren durumlarda hastanın mide-barsak sisteminin anatomik olarak değerlendirilmesi, yeme-içme özelliklerinin gözden geçirilmesi ve yeme-içme bozukluğunun ya da bazen bireyin kendi vücut tipi ile ilgili algısının psikiyatrik bir bozukluk ile ilişkili olabilmesi nedeni ile bir psikolog ya da psikiyatrist değerlendirmesi gerekmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere gibi ülkelerde sağlık sistemine aşırı yük getiren ikincil ameliyatların -ki en sık neden geri kilo alımı- önüne geçebilmek için birincil ameliyatlardan önce hastanın düşük kalorili beslenme ile ilgili kurallara uyup uymadığı ameliyattan önce denenmekte ve bunda başarılı olan hastalar ameliyat edilmekte. A.B.D.’de  sağlık sigortasını oluşturan üç ana şirketten ikisi ömür boyu sadece bir tek şişmanlık ameliyatının ücretini ödemekte. Kanada’da ise ikincil ameliyatlar öncesinde hastanın önce psikolog tarafından değerlendirmesi yapılmakta ve yeme bozukluğu saptanan hastalar kırmızı bayrakla işaretlenip ikincil ameliyatları yapılmamakta. Ülkemiz bu anlamda baktığımız zaman hem birincil hem de ikincil cerrahi ihtiyacı olan hastalar için cennet niteliğinde. Ancak bu daha ne kadar sürer ön göremiyorum.

Başa dönecek olursak, midenin tamamının alınması kalıcı kilo kontrolü sağlamaz. Mide kanseri nedeni ile ameliyat edilerek midelerinin tamamı alınan hastaların büyük çoğunluğu arzu edilen kilolarını sürdürebilmektedir. Roux-en-Y ya da tek anastomozlu (veya daha sık kullanılan adıyla mini-gastrik) by-passlar da ince barsağın sadece başlangıç bölümlerini devre dışı bırakıyor ise kalıcı kilo kontrolü sağlamaz. Yine mide kanserli hastalardan biliyoruz bunu. Onlarda da mide çıkarıldığında beslenme sisteminin devamlılığı bir by-passprosedürü ile sağlanmakta. Bu durumda en doğru ve zararsız yöntem yaşam tarzınızı değiştirmek. Bunu değiştiremiyorsanız eğer emilimi belirgin olarak bozan yöntemler dışında bir seçeneğiniz yok maalesef.

 

Sağlıcakla kalın!

 

Doç.Dr. Cüneyt KIRKIL